众所周知,我国是肝炎大国,由肝炎导致的肝硬化继而发展成的肝癌,占我国癌症发病率第三位;由于肝癌起病隐匿,临床上没有特异性症状,加上肝脏位置深藏在肋弓下,发现时多数已经属于中晚期,因此治疗效果较差,预后不佳,是我国肿瘤死亡的第二大原因。肝癌目前的治疗方式包括手术切除、射频消融、介入治疗、肝移植及化疗等,其中最常用的方式是手术切除。研究表明,完整切除肿瘤所在肝段或肝叶可显著提高患者术后生存率和生存质量。目前就单纯肝切除手术来讲,技术已经极为成熟,术后并发症较少。但现在我国就诊的肝癌患者中,由于就诊时间较晚,只有15%-25%可手术切除。影响手术切除的一个非常关键的因素就是预留剩余肝体积(Future Liver Remnant, FLR)。预留剩余肝体积(FLR)是指切除肿瘤所在肝叶后剩余的那部分肝脏体积。对于正常肝脏,必须保持FLR>25%,才能满足机体需要;在肝硬化的患者中,FLR至少要求高于40%。小于这个数值的病人做手术,术后容易出现肝功能衰竭、小肝综合症等并发症,甚至会危及生命安全。由于我国是个乙肝大国,90%的肝癌患者都合并有乙型肝炎病毒(HBV)感染,其中80%以上都合并不同程度的肝硬化,这对预留剩余肝体积(FLR)有更高要求。目前临床上有大约10-30%的病人是因为预留剩余肝体积(FLR)不足而被迫放弃手术的。预留剩余肝体积(FLR)不足成为限制中晚期肝癌手术切除的关键,也是目前肝癌治疗中面临的最大难题。如何快速有效的促进预留剩余肝体积的增长呢?我们知道,肝脏具有较强的再生能力,传统理论认为,一小瓣肝脏在体内长大50%需要6月或更久的时间。从上世纪七八十年代开始,不断有学者试验新的促进肝再生的方法,例如门静脉栓塞(PVE)、门静脉结扎(PVL)等,但是这些方法均无法达到快速、有效的促进剩余肝组织(FLR)再生的目的,往往在等待期内,患者已由于肿瘤的增大、转移而彻底失去手术切除的机会。2012年德国医生Schnitzbauer等首先报道了一项手术,之后Santibanes和Clavien等将这种新的术式正式命名为:联合肝脏隔断和门静脉结扎的二步肝切除术 ( associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy ALPPS)。简单讲,该项手术主要包括两大步骤。第一步,行患侧门静脉结扎+原位肝离断术。通过结扎患侧门静脉分支,阻断肿瘤血液供应,再彻底将肝脏左右叶劈开,隔断肿瘤侧肝叶和健侧肝叶间血流交通,完成一期手术。由于大量的血流及营养因子进入预留侧肝组织内,可快速诱导剩余肝组织增生。第二步,术后1~3 周行CT检查了解剩余肝组织增生情况,计算预留剩余肝体积(FLR),达到目标值后择期完成根治性肝癌切除术。该手术可快速诱导剩余肝组织增生,大约在1-4周左右时间可使肝体积增加 60-90%。这项手术的创新性及科学性在于:①在结扎患侧肝脏的门静脉后,再原位离断病-健侧间的肝实质,可以引起患侧肝脏门静脉血流的丧失进而导致患侧肝叶萎缩,健侧肝脏由于大量的血液供应、营养因子的重新分配而成倍增大。②由于新生血管的形成和肝叶间灌注持续存在被肝实质的离段所阻止,接近完全离段肝实质,可获得较高的剩余肝组织增生率。③由于结扎了门静脉,可隔断肿瘤经门静脉转移这一途径;离断了肝实质,可隔断肿瘤经肝实质转移这一途径。④由于患侧肝脏暂时不切除,仍保留有肝动脉及肝静脉的血流,该部分肝脏亦不会坏死,能在过渡期内维持一定的生理功能,以满足机体需要。就像任何新生事物一样,缺点和优点总是相伴存在。ALPPS术式也一样。这一创新术式能快速而高效的促进预留剩余肝体积(FLR)增生,为很多本来已经失去手术切除可能的中晚期肝癌患者创造了根治机会。但是,此手术操作复杂,创伤较大,手术时间较长,出血量大,并发症多,患者短期内面临两次手术打击,故风险较高。回顾文献,目前国内外关于ALPPS的文献报道较少,最大宗病例仅为48例。ALPPS的并发症发生率达16-64%,手术死亡率高达12%-23%。胆漏是肝切除后最常见的并发症之一,常常会引起腹腔感染。特别是对于肝硬化的患者,感染往往是导致术后肝功能衰竭、死亡的一大主因。文献报道中感染亦为其主要死因。我科近期已完成7例ALPPS手术,其中死亡1例(14%),死因亦是由于感染所引起的肝功能衰竭。而其他3例亦发生了不同程度的腹腔感染。与此同时,医学专家也在做一些努力和尝试,在保留ALPPS高效快速增长预留剩余肝体积的同时,尽可能减少手术并发症。如有的学者尝试在一期手术中,常规放置胆道减压引流管,以预防胆漏继发腹腔感染的发生。有的学者尝试在腹腔镜下进行一期手术,尽可能减少对病人的创伤、促进术后恢复;还有的学者主张使用绕肝止血带代替肝实质离断,可有效减少手术引起的出血量,来降低术后并发症和死亡率等,取得了一定的效果。我科从上世纪90年代起开展射频消融(RFA)治疗肝癌,目前已完成4500余例,在临床实践及理论创新方面均达到国际先进水平。射频消融技术作为小肝癌一种行之有效的治疗手段,目前在世界范围内广泛应用。而利用RFA独特的热封闭效应(可对直径5mm以下的血管完全封闭)可作为肝切除术的辅助手段,即先在肿瘤周围用RFA技术建立一条无血带,再切除肿瘤。我们目前已开展RFA辅助肝切除术治疗合并肝硬变的肝癌300余例,具有手术快速、简便、出血少、并发症少等特点。我科结合自身优势,创新性的将射频消融技术(RFA)和ALPPS结合在一起,利用射频消融技术替代肝实质离断方法,同样在病-健侧肝实质之间建立一条完全的无血带,又避免肝脏断面的形成,减少了胆漏和出血的发生,缩短手术时间,极大的降低了手术并发症。我们将这项新技术命名为 “射频辅助肝脏隔断联合门静脉结扎的二步肝切除术(Radio-frequency Assisted Liver Partition with Portal vein ligation for staged hepatectomy RALPPS)。改进后的RALPPSPPS术式具有以下优点:1、避免肝脏创面,降低胆漏及感染的术式具有以下优点:1、避免肝脏创面,降低胆漏及感染的发生率。最为重要的是,本术式一期手术中,肝脏无任何创面,彻底杜绝了胆漏,有效降低了感染的发生率,为二期根治性肿瘤切除术打下了良好的基础。这是经典ALPPS术式所不能比拟的。2、实施方便,费时少,效果可靠。结合“绕肝提拉法”,可有效的在病-健侧肝脏之间建立一条完全的无血带。一期手术时间可控制在1.5-3小时内,而经典的ALPPS一期手术时间约4-6小时甚至更长。本术式能够极大的减少手术及麻醉时间,利于患者康复。3、变复杂为简单,降低技术难度,减少手术出血量,提高安全性。经典ALPPS术式是建立在前入路肝切除技术基础上。在肝实质离断过程中,肝静脉出血的控制是一大难题,要求医生具备极为精湛的肝脏外科技术和丰富的经验,稍有不慎,即可能出现难以控制的大出血。本术式仅需要在肝组织内插入射频针即可达到建立缺血带的目的,在射频凝固的过程中,出血量仅5-10ml,极大的减少了手术出血量,提高手术安全性。我科最近完成4例RALPPS手术,效果满意。作为新兴的手术方式,RALPPS 还在不断完善和发展,我们相信,随着医务工作者的不懈努力和各相关领域医学科学的不断进步,RALPPS 也将在改进中使更多的肝癌患者得到手术切除治疗的机会。
随着我国社会经济水平的提高,人们对于自身健康的关注越来越重视,会经常参加常规身体检查。体检中会发现身体的一些毛病,有大有小。但对于一些占位性病变特别在意,尤其是在当今谈癌色变的社会认知中;对于有问题的患者更是身体及精神上的双重压力。肝脏作为人身体的重要脏器,也是人们很关心的器官,对它的健康情况尤其重视。特别是肝癌是我国发病率第二位的癌症,总体的治疗预后不是特别理想,老百姓称为“癌中之王”。经常有人体检时发现肝脏包块,就特别紧张,但常被告知是肝血管瘤。肝血管瘤是种什么病?如何治疗最好?肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。在组织学上,肝血管瘤是一种血管畸形,根据其含纤维组织多少,可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。临床上以海绵状血管瘤最多见,俗称肝血管瘤,多为单发,也可多发,约占 10%;可发生于任何年龄段,但以女性多见。大部分肝血管瘤患者并无明显临床症状,多数是在行超声或CT检查中发现病变的,但却有进行性增大的可能,其增长速度因人而异。当血管瘤增长至一定程度,就会引起临床症状,主要表现为腹部疼痛或不适以及呕吐,还可并发出血、黄疸、血小板减少症、低纤维蛋白原血症等情况。对于有症状或者存在进行性增大的肝血管瘤患者,特别是肝巨大血管瘤,应采取积极的治疗手段。既往对巨大血管瘤的治疗主要以手术切除为主,但由于创伤较大,住院时间长,加之为良性病变,有些病人难以接受而放弃了治疗;但症状却无法改善,极大地影响了生活质量。目前随着医疗科技的进步,经皮射频消融术已逐渐应用到肝血管瘤的治疗中。经皮射频消融术是指在局部麻醉下,经超声引导将射频针经皮肤穿刺至病灶后,射频波从发射器至治疗电极针经负极板,在人体形成闭合回路,带电离子、带电胶体在射频形成的交流电场作用下高速振动,互相碰撞摩擦产生热能,使组织温度升高发生凝固性坏死,从而达到治疗肿瘤的作用。经皮射频消融术在肝血管瘤中的应用已有十余年,其有效性、安全性、微创的特点得到了肯定,并被认为是最具潜力替代手术成为肝血管瘤治疗的主要手段。并且随着射频治疗设备不断推陈出新,经皮射频消融术的安全性和有效性得到了愈来愈高的保障。西南医院肝胆科于1999年在国内率先开展射频消融术治疗肝血管瘤,在国际上亦属领先。迄今,已具有利用射频消融术治疗近二千例肝脏良恶性肿瘤的成功经验。随着科技的进步,我院最新引进了目前世界最先进的射频治疗仪(The Model 1500X RF Generator),及最新的射频治疗针(StarBurst Xli-enhanced RFA Device),在5-20分钟一次性射频治疗可以达到直径7cm的球状射频灶,通俗的说可以损毁直径4-7cm的球状病灶,多次射频治疗可以达到10-15cm的效果;创伤小,伤口只有5mm,其射频消融效果代表了国际领先水平。目前我院已经成功治疗二十例肝巨大血管瘤,肿瘤直径都在5cm以上,最大直径为14cm,患者术后感觉疗效甚好。术后复查病灶损毁明显,无复发或增大情况;近期随访,病灶已有明显缩小。患者朋友如遇到肝脏相关疾病,特别是肝血管瘤的,可来院咨询,热烈欢迎。
患者:胆结石4CM一个,经常隐痛 从未治疗过 该怎样治呢?一定要手术吗?还是可以不管它呢? 化验、检查结果: 最后一次就诊的医院:324医院体检重庆西南医院肝胆外科马宽生: 1.目前国内外肝胆外科学界对于有症状的胆囊结石的治疗原则是手术切除病灶(胆囊),首选腹腔镜胆囊切除术。2.不做手术有可能:症状加重,引起并发症(如胆囊穿孔引起腹膜炎,胆囊结石进入胆总管引起胆管炎或胰腺炎;或癌变(0.5%),中老年患者癌变的可能性尤其较大。3.本人建议行腹腔镜胆囊切除术(可来本院做,8000-10000元)。
重庆西南医院肝胆外科马宽生: 1.对于无症状的胆囊结石,可以观察一段时间再手术。2.但是,无症状也可能转变为有症状,也可能出现并发症。而且胆囊结石有一定的癌变率(0.5%),目前也无法预测何时癌变,但较大的胆囊结石(大于2cm)时间超过5年以上,癌变的机率较大。3.如果可能,最好早日行腹腔镜胆囊切除。